Об утверждении формы и порядка составления акта медико-социальной экспертизы гражданина

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

6. Дата рождения (день, месяц, год): "____"_______________20____г.

 возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число

полных месяцев): _____________

 дата смерти (день, месяц, год): "____"_______________20____г.

 ┌─┐ ┌─┐

7. Пол: │ │ мужской │ │ женский

 └─┘ └─┘

8. Гражданство:

 ┌─┐ гражданин ┌─┐ гражданин ┌─┐ лицо без гражданства,

 │ │ Российской │ │ иностранного │ │ находящееся на

 └─┘ Федерации └─┘ государства, └─┘ территории

 находящийся на Российской Федерации

 территории Российской

 Федерации

9. Отношение к воинской обязанности:

┌─┐ ┌─┐

│ │ гражданин, состоящий на воинском │ │ гражданин, не состоящий на

└─┘ учете └─┘воинском учете, но обязанный

 состоять на воинском учете

┌─┐ ┌─┐

│ │ гражданин, поступающий на воинский │ │ гражданин, не состоящий на

└─┘ учет └─┘ воинском учете

10. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, места фактического проживания на территории

Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(нужное подчеркнуть):

 10.1. Государство:__________________________________________________

 10.2. Почтовый индекс:______________________________________________

 10.3. Субъект Российской Федерации:_________________________________

 10.4. Район:________________________________________________________

 10.5. Населенный пункт:

 ┌─┐

 │ │ городское поселение:_______________________________________

 └─┘

 ┌─┐

 │ │ сельское поселение:________________________________________

 └─┘

 10.6. Улица:________________________________________________________

 10.7. Дом (корпус, строение):_______________________________________

 10.8. Квартира:_____________________________________________________

 ┌─┐

11. Лицо без определенного места жительства │ │ (в случае если гражданин

 └─┘

не имеет определенного места жительства)

12. Контактная информация:

 контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________

 мобильный____________________________________________________________

 адрес электронной почты (при наличии)________________________________

13. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_____-_____-_____

14. Документ, удостоверяющий личность:

 наименование:________________________________________________________

 серия ______________, номер___________________

 кем выдан:___________________________________________________________

 дата выдачи (день, месяц, год): "____"____________ ____г.

15. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в

отношении которого проведена медико-социальная экспертиза, члене семьи

умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на

производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской

АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате

ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период

прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

 15.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________

 15.2. Дата рождения (день, месяц, год): "____"______________ ____г.

 15.3. Документ, удостоверяющий личность:

 наименование:_________________________________________________

 серия______________, номер_________________

 кем выдан:____________________________________________________

 дата выдачи (день, месяц, год): "____"__________ ____г.

 15.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного

 (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий

 родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим

 в результате несчастного случая на производстве, профессионального

 заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных

 или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,

 увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

 службы (нужное подчеркнуть):

 наименование:_________________________________________________

 серия____________, номер_______________

 кем выдан: ___________________________________________________

 дата выдачи (день, месяц, год): "____"__________ ____г.

 15.5. Контактная информация:

 контактный номер телефона (при наличии): домашний ____________

 мобильный_________________________

 адрес электронной почты (при наличии)_________________________

 15.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

 ____-______-______

 15.7. Сведения об организации в случае возложения опеки

 (попечительства) на юридическое лицо:

 15.7.1. Наименование:_________________________________________

 15.7.2. Адрес:________________________________________________

 15.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

 ______________________

16. Сведения о территориальном органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение

инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской

Федерации:

 16.1. Наименование:_________________________________________________

 16.2. Адрес:________________________________________________________

17. Особая социальная категория гражданина, в отношении которого

проведена медико-социальная экспертиза:

┌──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│17.1. │ │ │17.2. │ │ │17.3. │ │ │17.4. │ │ │17.5. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│участник │участник │житель │ветеран │инвалид │

│ликвидации │ликвидации │радиационно │подразделения │Великой │

│последствий │последствий │загрязненной │особого риска │Отечествен-│

│катастрофы на │аварии на │территории │ │ной войны │

│Чернобыльской │производствен-│ │ │ │

│АЭС │ном │ │ │ │

│ │объединении │ │ │ │

│ │"Маяк" │ │ │ │

├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│17.6. │ │ │17.7. │ │ │17.8. │ │ │17.9. │ │ │17.10. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│участник │ветеран боевых│бывший │участник │бывший │

│Великой │действий │военнослужащий│контртеррорис-│воин-интер-│

│Отечественной │ │Российской │тических │националист│

│войны │ │(Советской) │операций │ │

│ │ │Армии │ │ │

├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│17.10.1. │ │ │17.11. │ │ │17.12. │ │ │17.13. │ │ │17.14. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│участник │житель │бывший узник │незаконно │ветеран │

│специальной │блокадного │концлагеря, │репрессирован-│труда │

│военной │Ленинграда │гетто и других│ный │ │

│операции │ │мест принуди- │ │ │

│ │ │тельного │ │ │

│ │ │содержания │ │ │

├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│17.15. │ │ │17.16. │ │ │17.17. │ │ │17.18. │ │ │17.19 │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│беженец │иммигрант │вынужденный │лицо, │лицо без │

│ │ │переселенц │находящееся в │определен- │

│ │ │ │местах лишения│ного места │

│ │ │ │свободы │жиьельства │

└──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┘

18. Инвалидность:

┌─────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│18.1. │ │ │18.2. │ │ │18.3. │ │ │18.4. │ │ │18.5. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│первая группа│вторая группа │третья группа │категория │инвалидность │

│ │ │ │"ребенок-ин- │не │

│ │ │ │валид" │установлена │

└─────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘

19. Причина инвалидности:

┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.1. │ │ │19.2. │ │ │19.3. │ │ │19.4. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│общее заболевание│трудовое увечье │профессиональное │инвалидность с │

│ │ │заболевание │детства │

├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.5. │ │ │19.6. │ │ │19.7. │ │ │19.8. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│инвалидность с │военная травма │заболевание │заболевание │

│детства │ │получено в период│радиационно │

│вследствие │ │военной службы │обусловленное │

│ранения │ │ │получено при │

│(контузии, │ │ │исполнении │

│увечья), │ │ │обязанностей │

│связанная с │ │ │военной службы │

│боевыми │ │ │(служебных │

│действиями в │ │ │обязанностей) в │

│период Великой │ │ │связи с │

│Отечественной │ │ │катастрофой на │

│войны 1941-1945 │ │ │Чернобыльской АЭС│

│годов │ │ │ │

├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.9. │ │ │19.10. │ │ │19.11. │ │ │19.12. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│заболевание │заболевание, │заболевание │заболевание, │

│связано с │полученное при │связано с аварией│полученное при │

│катастрофой на │исполнении иных │на │исполнении иных │

│Чернобыльской АЭС│обязанностей │производственном │обязанностей │

│ │военной службы │объединении │военной службы │

│ │(служебных │"Маяк" │(служебных │

│ │обязанностей), │ │обязанностей), │

│ │связано с │ │связано с аварией│

│ │катастрофой на │ │на │

│ │Чернобыльской АЭС│ │производственном │

│ │ │ │объединении │

│ │ │ │"Маяк" │

├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.13. │ │ │19.14. │ │ │19.15. │ │ │19.16. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│заболевание │заболевание │заболевание │инвалидность │

│связано с │радиационно │(ранение, │вследствие │

│последствиями │обусловленное │контузия, │ранения │

│радиационных │получено при │увечье), │(контузии, │

│воздействий │исполнении │полученное лицом,│увечья), │

│ │обязанностей │обслуживавшим │полученного в │

│ │военной службы │действующие │связи с участием │

│ │(служебных │воинские части │в боевых │

│ │обязанностей) в │Вооруженных Сил │действиях в │

│ │связи с │СССР и │составе отрядов │

│ │непосредственным │Вооруженных Сил │самообороны │

│ │участием в │Российской │Республики │

│ │действиях │Федерации, │Дагестан в период│

│ │подразделений │находившиеся на │с августа по │

│ │особого риска │территориях │сентябрь 1999 г. │

│ │ │других государств│в ходе │

│ │ │в период ведения │контртеррористи- │

│ │ │в этих │ческих операций │

│ │ │государствах │на территории │

│ │ │боевых действий │Республики │

│ │ │ │Дагестан │

├─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┤

│ ┌─┐ │

│19.17. │ │ │

│ └─┘ │

│инвалидность, в следствие увечья (ранения, травмы, контузии) или │

│заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту│

│о пребывании в добровольческом формировании │

├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.18. │ │ │19.19. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │

│инвалидность, вследствие увечья │инвалидность вследствие увечья │

│(ранения, травмы, контузии), │(ранения, травмы, контузии), │

│заболевания, полученного в связи с │заболевания, полученного в связи с │

│участием в соответствии с решениями│исполнением контракта (иных │

│органов публичной власти Донецкой │правоотношений) с организациями, │

│Народной Республики, Луганской │содействующими выполнению задач, │

│Народной Республики в боевых │возложенных на Вооруженные Силы │

│действиях в составе Вооруженных │Российсикой Федерации, в ходе │

│Сил Донецкой Народной Республики, │специальной военной операции на │

│Народной милиции Луганской Народной│территориях Украины, Донецкой │

│Республики, воинских формирований и│Народной Республики и Луганской │

│органов Донецкой Народной │Народной Республики с 24 февраля │

│Республики и Луганской Народной │2022 г., а также на территориях │

│Республики начиная с 11 мая 2014 г.│Запорожской области и Херсонской │

│ │области с 30 сентября 2022 г. │

├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┘

│ ┌─┐ │

│19.20. │ │ │

│ └─┘ │

│иные причины инвалидности, │

│установленные законодательством │

│Российской Федерации: │

│___________________________________│

└───────────────────────────────────┘

20. Дополнительная запись к причине инвалидности:

┌────────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1. │ │ │20.2. │ │ │20.3. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│инвалид по │вследствие │вследствие развития осложнений │

│зрению │поствакцинального │после перенесенного заболевания, │

│ │осложнения │вызванного новой коронавирусной │

│ │ │инфекцией (COVID-19) │

└────────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────┘

 20.1. Определена целевая реабилитационная группа (целевые реабилитационные группы)

(далее - ЦРГ):

┌───────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.1. │ │ ЦРГ 1 │20.1.2. │ │ ЦРГ 1.1 │20.1.3. │ │   ЦРГ 1.2 │20.1.4. │ │  ЦРГ 1.3 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.5. │ │ ЦРГ 1.4 │20.1.6. │ │ ЦРГ 2 │20.1.7. │ │   ЦРГ 3 │20.1.8. │ │  ЦРГ 3.1 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.9. │ │  ЦРГ 3.2 │20.1.10.│ │  ЦРГ 3.3 │20.1.11.│ │   ЦРГ 4 │20.1.12.│ │   ЦРГ 4.1 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.13.│ │  ЦРГ 4.2 │20.1.14.│ │  ЦРГ 4.3 │20.1.15.│ │   ЦРГ 4.4 │20.1.16.│ │   ЦРГ 4.5 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.17.│ │  ЦРГ 4.6 │20.1.18.│ │  ЦРГ 4.7 │20.1.19.│ │   ЦРГ 5 │20.1.20.│ │   ЦРГ 6 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.21.│ │  ЦРГ 7 │20.1.22.│ │  ЦРГ 8 │20.1.23.│ │   ЦРГ 9 │20.1.24.│ │   ЦРГ 10 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.25.│ │  ЦРГ 11 │20.1.26.│ │  ЦРГ 12 │20.1.23.│ │   ЦРГ 12.1 │20.1.28.│ │   ЦРГ 12.2 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.29.│ │  ЦРГ 12.3 │20.1.30.│ │  ЦРГ 12.4 │20.1.31.│ │   ЦРГ 12.5 │20.1.32.│ │   ЦРГ 12.6 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.33.│ │  ЦРГ 12.7 │20.1.34.│ │  ЦРГ 12.8 │20.1.35.│ │   ЦРГ 12.9 │20.1.36.│ │   ЦРГ 12.10 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.37.│ │ ЦРГ 12.11 │20.1.38.│ │  ЦРГ 12.12 │20.1.39.│ │  ЦРГ 12.13 │20.1.40.│ │   ЦРГ 13 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.41.│ │  ЦРГ 13.1 │20.1.42.│ │   ЦРГ 13.2 │20.1.43 │ │ ЦРГ 13.3 │20.1.44.│ │   ЦРГ 13.4 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.45.│ │  ЦРГ 13.5 │20.1.46.│ │   ЦРГ 13.6 │20.1.47.│ │  ЦРГ 13.7 │20.1.48.│ │   ЦРГ 13.8 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.49.│ │  ЦРГ 13.9 │20.1.50.│ │   ЦРГ 13.10 │20.1.51.│ │  ЦРГ 13.11 │20.1.52.│ │   ЦРГ 13.12 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├───────────────────────┼────────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────┘

│ ┌─┐ │

│20.1.53.│ │  ЦРГ 13.13 │

│ └─┘ │

└───────────────────────┘

21. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)

"____"____________ _____г.

22. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц,

год): "____"____________ _____г.

23. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

 ┌─┐

с _________  г. по _________  г. признана │ │ уважительной,

 └─┘

┌─┐

│ │неуважительной.

└─┘

24. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за пропущенный период

 ┌─┐

с "__"_______  г. по "__"_______   г. │ │ установлена,

 └─┘

┌─┐

│ │ не установлена

└─┘

25. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи

с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием:

 25.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах__

 25.2. Дата (день, месяц, год) первого несчастного случая на

 производстве, в связи с которым определена степень утраты

 профессиональной трудоспособности в процентах: "___"__________ ___г.

 25.3. Дата (день , месяц, год) установления диагноза первого

 профессионального заболевания, в связи с которым определена степень

 утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

 "____"____________ _____г.

 25.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

 определена на срок: ____________________________

 25.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

 степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день,

 месяц, год): "____"____________ _____г.

 25.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах,

 определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-

 социальной экспертизы:_______________

 25.7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

 за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной

 экспертизы, определена с "____"____________ _____г. по

 "____"____________ _____г.

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи

с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием:

 26.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

 ____________

 26.2. Дата (день, месяц, год) повторного несчастного случая на

 производстве, в связи с которым определена степень утраты

 профессиональной трудоспособности в процентах: "___"__________ ___г.

 26.3. Дата (день, месяц, год) установления диагноза повторного

 профессионального заболевания, в связи с которым определена степень

 утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

 "____"____________ _____г.

 26.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

 определена на срок:__________________________

 26.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

 степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день,

 месяц, год): "____"____________ _____г.

 26.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах,

 определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-

 социальной экспертизы:____________

 26.7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

 за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной

 экспертизы, определена с "____"____________ _____г.

 по "____"____________ _____г.

 26.8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах,

 определенная за пропущенный период:________________

 26.9. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

 за пропущенный период определена с "____"____________ _____г.

 по "____"____________ _____г.

27. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов

внутренних дел Российской Федерации:

 ┌─┐

 27.1. │ │ да

 └─┘

 27.2._________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при

 которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации

 устанавливается стойкая утрата трудоспособности

 ┌─┐

 27.3. │ │ нет

 └─┘

28. Установлена стойкая утрата трудоспособности лицу, проходящему службу

в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему

специальное звание полиции:

 ┌─┐

 28.1. │ │ да

 └─┘

 28.2. ________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при

 которых лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии

 Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции,

 устанавливается стойкая утрата трудоспособности

 ┌─┐

 28.3. │ │ нет

 └─┘

29. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов

принудительного исполнения Российской Федерации:

 ┌─┐

 29.1. │ │ да

 └─┘

 29.2._________пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при

 которых сотруднику органов принудительного исполнения Российской

 Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

 ┌─┐

 29.3. │ │ нет

 └─┘

30. Разработана индивидуальная программа реабилитации и абилитации

 ┌─┐ ┌─┐

инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом: │ │ да │ │ нет

 └─┘ └─┘

31. Выдана индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида

(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному

 ┌─┐ ┌─┐

(уполномоченному) представителю): │ │ да │ │ нет

 └─┘ └─┘

32. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате

несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

33. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в

отношении которого проведена медико-социальная экспертиза (его законному

 ┌─┐ ┌─┐

(уполномоченному) представителю): │ │ да │ │ нет

 └─┘ └─┘

34. Решение по установлению времени наступления инвалидности:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

35. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье

умершего:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

36. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем

уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры,

дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную

службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на

 ┌─┐ ┌─┐

военную службу по мобилизации: │ │ нуждается │ │ не нуждается

 └─┘ └─┘

37. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем

уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры,

дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего,

подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке

 ┌─┐ ┌─┐

ротации: │ │ нуждается │ │ не нуждается

 └─┘ └─┘

38. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения

(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы гражданина)

1) в строке с подстрочной надписью "наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы" указывается наименование бюро (главного бюро, Федерального бюро), в котором проводилась медико-социальная экспертиза, в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе;

2) в строке "Акт медико-социальной экспертизы гражданина N _____ от_________" указываются номер Акта и дата его составления, соответствующие порядковому номеру и дате заполнения Протокола;

3) в пункте 1 указываются день, месяц и год поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы);

4) в пункте 2 указываются день, месяц, год проведения медико-социальной экспертизы;

5) в пункте 3 указываются номер и день, месяц, год заполнения Протокола;

6) в пункте 4 указываются день, месяц, год принятия решения по результатам медико-социальной экспертизы на основании данных, указанных в Протоколе.

1) в подпунктах пункта 18 вносится отметка "X" об установленной инвалидности;

2) в подпунктах пункта 19 вносится отметка "X" или запись об установленной причине инвалидности;

3) в подпунктах пункта 20 вносится отметка "X" о дополнительной записи к причине инвалидности;

3 ¹) в подпункты пункта 20 ¹ вносится отметка "X" об определенной инвалиду (ребенку-инвалиду) целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);

4) в пункте 21 делается запись о дате, до которой установлена инвалидность;

5) в пункте 22 делается запись о дате очередного проведения медико-социальной экспертизы;

6) в пункте 23 делается отметка о соответствующей причине пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время (указываются даты (день, месяц, год) начала и окончания периода пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время);

7) в пункте 24 делается отметка о соответствующем решении об установлении либо неустановлении инвалидности (категории "ребенок-инвалид") за пропущенный период (указываются даты (день, месяц, год) начала и окончания установленной инвалидности (категории "ребенок-инвалид") за пропущенный период);;

8) в подпунктах пункта 25 делаются записи об определении степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием;

9) в подпунктах пункта 26 делаются записи об определении степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием;

10) в подпунктах пункта 27 вносится отметка "X" об установлении (неустановлении) стойкой утраты трудоспособности сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации и делается запись о пункте перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности ²;

11) в подпунктах пункта 28 вносится отметка "X" об установлении (неустановлении) стойкой утраты трудоспособности лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции ³, и делается запись о пункте перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции, устанавливается стойкая утрата трудоспособности ⁴;

12) в подпунктах пункта 29 вносится отметка "X" об установлении (неустановлении) стойкой утраты трудоспособности сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации и запись о пункте перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности ⁵;

13) в пункте 30 вносится отметка "X" о разработке (не разработке) индивидуальной программы реабилитации и абилитации (далее - ИПРА) инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом;

14) в пункте 31 вносится отметка "X" о выдаче (невыдаче) ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю);

15) в пункте 32 вносится отметка "X" о разработке (не разработке) программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза;

16) в пункте 33 вносится отметка "X" о выдаче (не выдаче) программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза (его законному (уполномоченному) представителю);

17) в пункте 34 делается запись о решении по установлению времени наступления инвалидности;

18) в пункте 35 делается запись о решении по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего;

19) в подпунктах пункта 36 вносится отметка "X" о нуждаемости (ненуждаемости) по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации;

20) в подпунктах пункта 37 вносится отметка "X" о нуждаемости (ненуждаемости) по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации;

21) в пункте 38 в соответствующих графах таблицы делаются записи о документах, послуживших основанием для принятия решения бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

в графе 1 указывается последовательная нумерация строк;

в графе 2 делается запись о наименовании и реквизитах документа;

в графе 3 делается запись о дате поступления документа в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы;

в графе 4 делается запись о наименовании организации, выдавшей документ.